医保为民，创新有力度

挂出机制改革出征图

金色秋天，果实飘香。采访鲁中大地医保创新改革活动中，走进昌邑市医保局，了解到该局以党建红色文化淬炼政治品格，提升履职本领，转变工作作风，提增民生福祉，向社会展示了新风范、新成果。

医保是群众身边天天有感的“关键小事”，事关人民群众身体健康和生命安全。今年以来，昌邑市医疗保障局全面梳理从参保登记到资格认定再到待遇落地的医保全链条业务流程，以精准式宣传、预防式监管和沉浸式服务为目标导向，全力构建全方位融合、全流程再造、全周期服务的“邑”保管家体系，达到基金使用更安全有效，群众就医获得感再提升的目标，实现政府、医院、群众多方共赢。

​做好“邑”保蓝管家，让“驻点办公”变为“主动出击”。走进昌邑市医疗保障局服务大厅，前来办理事务的群众络绎不绝，工作人员耐心向每一位群众答疑解惑，帮助他们办理医保缴纳、报销等相关事务。

“工作人员服务态度热情，办事效率高，而且即时办理即时拿证，方便快捷少跑腿，对我们来说非常满意。”前来为家人办理慢性病业务的市民玄洪霞深有感触地说。

今年以来，昌邑市医保局坚持从参保群众的需求出发，以“三个一”为目标，搭建医保政策“直通车”，既做好面上常规化医保知识答疑，又探索不同群体靶向精准式政策“快递”。

培养一支专业队伍。以群众看得见、听得懂为标准，实行1+X的延伸服务体系，拓展定点医药机构、基层社保所、合作单位等系列“地上路径”，医保政策宣传有人员、有载体、有支撑。今年以来，累计为1.3万名参保居民“送达”两病政策，累计派出宣讲人员260余人次，惠及参保群众1.3万人，充分利用昌邑义工志愿者、保险公司代办员、农商行农金员等行业经办体系，将医保政策嫁接到各部门行业中，实现了多件事“一门办”。

完善一套制度体系。探索实行政策交底、跟班轮训、疑难会诊等多项制度。两年来7名新考选工作人员科室“轮转”熟悉政策；累计79人次定点医院经办人员到业务科室跟班轮训，一线窗口学流程；市民之家医保专区由班子成员和业务骨干“坐班轮值”。全面实施头脑风暴，科室晨会、班子例会、集体会诊等把脉问诊、解疑答惑，仅今年以来组织线上线下“会诊”29次，解决问题31个。

打造一个政策洼地。一库一号一热线以图文、语音多种形式打造“政策合集”。针对29项高频业务固化流程形成“操作手册”方便查找使用；充实昌邑医保微信公众号和视频号的模块，在电台开设《医保在身边》栏目，与农商行合力打造医银直播间，“邑小保”用大白话讲清医保改革政策；对外公布9部咨询电话，设立24小时不打烊专线，全天候接受群众咨询。

做实“邑”保红管家，由“事后追责”转向“全程质控”。在以“细”的作风，扎实为民服务的同时，市医疗保障局还以“硬”的标准，始终坚守医保基金“钱袋子”的高压线和警戒线，牢固树立“治未病”的理念，前移监管关口，“四员”源头把控、立体布局，预防式监管实现从事后处理向事前事中预防转变。

首家实行医保服务体验员制度。为全面把控并精准研判参保单位和群众的医保需求，首批招募40名体验员，通过“真实体验、问题会诊、优化提升、跟踪评价”的闭环运行模式，更加精准地发现医保服务上存在的堵点、难点、痛点问题，精准施策、对症下药，快速做好流程优化、人员调整等改进措施，更好地推动服务持续性改进。目前，29名医保体验员先后到市人民医院、定点药店和大厅现场体验，提出合理化建议13条，全部整改落实到位。

试点启动医院质控员制度。在人民医院试点的基础上，逐步在所有定点医疗机构推进四级质控。部门层面，医保、卫健实行“四共机制”，定期会商研讨。以DIP支付方式改革为例，实行“月分析、月通报、月筛查、月点评”，各项运行指标“上屏”“曝光”。经统计，2022年DIP较2021年提高2.3%。

医保为民，先锋创建有深度

定制延伸服务时间表

全力打造“一体两翼三线”的医保延伸服务模式。完善标准统一、流程规范、上下贯通的医保经办体系，以市、镇、村三级实体医保服务站点和以互联网为基础的虚拟大厅“两翼”相辅相成，镇街区主导线、定点机构功能线和合作单位辅助线三线支撑，形成1+10+N的立体服务格局，“空中+地上”的“邑”保e栈无缝隙布局，让医保事项“有问有答、有呼必应、有事能办”。如突出流程再造，推动医保服务事项“到家中”，不断优化多件事一窗办、医保+医疗协同推进等多种服务模式，仅2023年享受慢病在院办零跑腿服务2100余人次。

持续做好“互联网+医保”医保前移服务模式。建立老党员、贫困人员等特殊人员“数据库”，实行清单式管理，落实科室包靠镇街区制度，系统定期扫描“巡检”，对检索到可以享受“慢性病”、医疗救助等医保红利的人员，建立台账，通过后台推送提示短信、家庭医生上门服务、电话告知等多种形式，灵活就业人员“政策交底”动态提醒缴费，两病备案、报销等相关事项“云端”办理。该模式运行以来，累计有2300多人次受益。

稳步推进“网办+掌办”医保自助服务模式。在做好服务延伸下沉的基础上，不断拓展“云服务”：以昌邑医保公众号为载体，21项医保事项实现网上办理，19项业务可自主查询，开设投诉建议栏目能及时反馈医保困难和意见；市民之家医保专区设置自助机，让参保群众可以自主查询缴费信息、个账余额等相关事项；高频民生事项公布帮办代办电话，持续推进远程办、电话办，仅8月份电话办理省外临时外出就医备案119人次。

医保为民，先锋提升有高度

填一份社会反馈满意单

红色引领，高点定位。昌邑市医保局始终秉持“人民至上”的服务理念，牢记“群众利益无小事”，把服务群众作为工作的出发点和落脚点，创新“医保+热线十心”工作法，全方位提升热线办理的时效性和满意度，尽职尽责当好“医保总客服”。

完善“医保+热线”，以“尽心、上心、用心”解决群众关切和诉求。昌邑市医保局全面建设完善“医保+热线”工作网络，以12345热线为总抓手，运用大数据思维，形成《医保+热线台账》，深入分析热线事项原因、解决方法、办事依据，用足用活上级政策，把群众高频诉求事项统一整理，通过“以案说法”的方式让全体工作人员集中学习，切实提升服务对象满意度，全面落实“未诉先办、即诉即办”，提升热线办理效率。同时进一步提升昌邑市医疗保障公共服务品质，建立内容全面、文字凝炼、规范精准、动态调整的医保政策知识库。积极促进与12345热线的深度融合，实现市民咨询与关切“高效流转，精准处理”。

推行“换位+体验”，以“真心、爱心、热心”梳理群众堵点和难点。完善机制，服务向前延伸。完善领导窗口值班制度，带头下沉大厅一线，通过走流程、坐窗口等形式，细化工作措施，坚持“向前一步服务”，及时准确掌握工作开展情况及单位、群众办事需求。

　　转换角色，开展换位体验。对医保业务咨询、申请、受理、审核、办结、反馈等开展全流程检验，亲身感受业务“精不精”、流程“通不通”、效率“高不高”、体验“好不好”等服务细节，解决医保管理服务的痛点难点堵点问题。

　　征求民意查漏洞，即知即改补短板。充分运用“昌邑医保”微信公众号、政府网站信息公开平台、政务大厅服务窗口各类宣传展板、电视台、自媒体等宣传资源，全方位、多角度开展窗口服务满意度评价，设立专门投诉举报箱、公开投诉举报电话、微信留言板、服务评价器，运用《工作简报》等多种方式及时收集群众意见建议，建立高频热线事项清单，高效督办群众难事。

坚持“联动+学习”，以“同心、公心、一心”打磨为民服务的医保队伍。进一步优化科室职责分工，明确职责边界。对有工作交叉和界限模糊的诉求事项，采取“一事一议”，对事项、政策、文件进行梳理、分析、解读，确定牵头科室和配合科室，树立全局一盘棋的大局意识，建立科室与科室之间联动的“内循环”工作氛围，避免出现推诿、等靠现象，提升凝聚力。

坚持“医保为民”的工作理念，人人争做医保明白人。倾心打造“医保大讲堂”轮训模式，利用每周五固定的学习时间，每个科室轮流授课，讲解最新政策、展示业务流程、分析难点堵点，出台解决措施。今年以来，已讲解各类医保政策12期，培训工作人员600余人次。

巩固“作风+服务”，以“为民之心”抓好热线办理和工作落实。 坚持“民生是最大的政治”服务理念，全面推行大厅首问负责制、帮办代办制、兜底窗口制、预约服务制、延时服务制等各项便民制度，发挥好政策咨询窗口、青年志愿者直接面对办事群众的优势，向服务对象全面宣传讲解医保政策，展示作风过硬的大厅窗口形象，牢牢树立底线思维、红线意识，把热线办理打造成为医保工作提升的“助推器”和“自留地”。

社会进步、百姓幸福、正气弘扬 ,是衡量权力道德的试金石。他们汲河水之泽，聚山峰之势，携手拼搏，一步步走进霞光相拥的新境界。

（作者：鲁政宣　潍众闻　余庆）